不久前，写了一篇名曰《治疗师的自我保护》一文，有人问，那病人如何保护自己呢?

　　心理病人一般十分敏感，在中国的文化背景下尤其如此，在中国，“神经病”一词处了骂你精神不正常以外，还含有贬低、蔑视的成分在内，摆明了不与你一般见识。在综合医院，恰好许多心理工作在神经科或精神科开展，这样就导致许多心理病人的裹足不前。走进精神科，摆明了你精神有问题，走进神经科，摆明了你神经有问题，在中国人的观点看来，精神有问题，还属于疾病的范畴，可以而且应该治疗;神经有问题，那属于人格的问题，那简直是没得治。笔者是个神经病科医生，与其他科在专业上出现分歧时，常被人称为“那个医生有些神经。”本来指学术讨论以神经科学取胜，却让人感觉到是因“神经癫狂”而不足与我而语。外文中，Neurologist翻译成“神经病学家”，颇让人有成就感，只是这种称呼多用于德高望重者，主治医生以下者还得忍受“神经病医生”的称呼。由此，也有些综合医院打出“精神心理”的牌子，你是“神经病”、“精神病”，或心理问题，全治!

　　“病人”一词，让许多心理没有问题，但想找人聊一聊的正常人不寒而栗，也让许多从事心理咨询工作的人员十分不满，这可能与弗洛伊德本人是医生有关，他认为，人类只分为三类：神经症病人，精神病人以及性倒错者，所以我们如果属于神经症者，那已经应该庆幸自己属于病理中相对正常的部分。由于许多来就诊的心理病人需要用药，而从事心理咨询者很多人并没有处方权，这样，造成了一种印象，那就是心理治疗大于心理咨询(模式I)。

　　自从罗杰斯人本学说发展以来，很多从事心理咨询地治疗师大舒一口气，强调来访者而非病人、强调完全接纳而非高人一等、强调其健康、正常的部分而非其病理部分成为心理工作的基本要素。在这种情形下，又出现了心理咨询大于心理治疗的看法(模式II)。在前不久结束的全国精神病年会上(首次将心理治疗作为很大的重点加以突出的精神病学会)，有学者提出，不仅从事心理治疗工作不需穿白大褂，从事精神病工作者也应以人为本，不穿白大褂。这发言引起一阵掌声，也有人发出不以为然地虚声。有人就此请教德高望重的杨德森老先生，他毫不犹豫地回答：有处方权的医生穿白大褂，没有处方权的心理工作者不穿白大褂。

　　不过，现代心身学派的观点为，心理咨询和心理治疗的工作既有所重叠、又有所偏重(模式III)，与工作人员说处的工作场所和工作性质有关(见拙作《中国精神分析的现状及我们的原则》一文)，比如在大学中咨询的工作显然多于治疗，在医院中来访人员中病理心理的人员相对多，这也与工作人员的培训背景有关，有精神病背景者对病理心理的鉴别能力明显要强于无此背景者。

　　笔者认为如下模式才是我们所面临的现状，见模式IV：

　　这是因为，心理病理在所有的人群中与健康人相比不算多，如WHO对5大洲14个国15个中心综合医疗机构中心理障碍的调查表明：

　　1.15个中心中就诊者心理障碍的平均患病率为24.2%，中国为9.7%，以上数字仅指符合严格意义ICD-10诊断的心理障碍，并不包括亚临床的障碍;

　　2.综合医疗机构的临床医师对心理障碍的识别能力不高，15个中心的识别率中位数为51.2%，中国上海在个中心中最低仅15.9%，即每6个符合诊断标准的心理障碍患者中仅1个给出诊断，5个漏诊或误诊;

　　以上数据说明两个问题，心理咨询的范围要比心理病理的范围大得多，即便符合国际疾病诊断标准，心理障碍者再如何增加，也不会高于24.2%，这仅是患病率，即在来诊的所有病人中寻找心理障碍者，真正心理咨询的范围应该说包括非常多的范围：儿童行为问题(而非障碍，如儿童上学前腹痛、遗尿或注意力选择性集中)、妇女问题(怀孕和孩子出生前后、妇女乳房或子宫切除术后、更年期问题)、青少年青春期教育、青年人就业、学习、结婚或交友等问题、老年人退休、丧居或患慢性疾病等。有句话说：幸福的家庭有着类似的经历，而痛苦的家庭则有不同。从心理角度来讲，幸福倒有很多标准，如自我价值实现、基本生理的满足、交友、安全等，而痛苦则无非是人类两种基本感觉--无助感、无望感所衍生的症状：抑郁、焦虑、恐怖等。

　　第二，在医院系统，很多医生并未接受正规的心理治疗培训，这样，容易导致两个极端，一为将心理障碍视而不见，强调生物治疗方式，倘若还打着心理治疗的旗号，那就有点挂羊头卖狗肉之嫌，因他们多半以开药结束;二来过分强调心理病理状态，把本来可以通过咨询解决的问题扩大化，导致治疗的迁延、问题的复杂化。

　　回到本文的正题，　如果您确定自己需要看心理医生，则需要弄清以下问题：

　　1、我是有心理问题，还是有心理障碍?

　　有人说，我要是知道这一点，我还去找什么心理医生?但强调来访者的自知力和治疗动机是很重要的。一般来讲，心理咨询的咨客和神经症的病人(强迫症、恐怖症、抑郁症等)自己有求诊的动机，从这点来讲，当作问题处理的情况要比当作障碍处理的可能要大些，有严重精神障碍者对于求诊存在着很差的主动性。心理学中有一个名词为“自我功能”，它是指人们对社会、对日常生活的适应能力的总称，如果平时学习、工作均在正常人的平均水平，人际关系尚可，短期内因某种可知或不知的原因出现自己能够察觉得到的上述功能的下降，自己反复控制而又效果不佳，则应该求救于心理医生，通常，经过心理咨询式的治疗(短程、接纳和认知为主)，作为问题的问题通常可以解决。要明白，结果只是提高自己对现实冲突的忍耐性，而非帮你解决现实问题(如房子太挤、女朋友太丑、男友个子太矮或当官太小等)。自己的症状持续时间太长(比如超过半年)、出现严重的一些观念或不可能控制的行为(如自杀、经常摔东西——小到手机，大到新型等离子电视机、酗酒、嗜烟或吸食摇头丸、性关系紊乱等)，拒绝治疗，这多半是障碍，需要在家属的陪同下送治。精神病人和急性心因反应者可以强制送院。在美国，怀疑精神病患者强制送治者，法院在三天内必须得到医生的判断，否则必须放“病人”出院。笔者曾在临床遇见一些病例，属于青春期的一些认同反映，如母亲与儿子因某些问题出现激烈争吵，儿子打了母亲，父亲来劝架，儿子又打了父亲，家里亲戚于是将该儿子绑起来，送至精神病院，强烈要求收之住院并作重症精神病处置，其描述的症状自然十分符合情感性精神病的表现，这样，该青年得到了“治疗”，家长获得了满意。出院不久，该青年故态复萌，但确非精神病的复发。还有一些神经性厌食症的病人也被当作精神病人治疗，虽然这属于治疗的范围，但更多在心理治疗范畴而非精神病住院治疗范畴内。这需要家属和医生双方均能够达到这样的认识为前提。

　　2、将自己完全交给医生，还是还需要发挥自己的潜能?

　　摘自《中国心理咨询与心理治疗现状分析》一文中的一个调查显示“想得到对自己的领悟”者占全部的35.3%，次外，“帮我解决某个问题或关系”者占20.6%，属于比例较高的，因调查量不够，所以不一定能够客观地说明问题，但至少说明一个中国人求诊时的特点，即寻找能够马上起效的灵丹妙药!

　　经典的精神分析提倡完全的“退行”，即来访者将治疗师视为亲人，在他/她面前无条件的倾吐和依赖，治疗师若将自己当作全能的神，则需要管理包括来访者包括吃喝拉撒之类的所有事情(在潜意识层面)，那正常人也会变成病人，轻病人会变成更严重的病人。一个因阑尾炎开刀的汉子，平素本来粗旷而独立，因为自小有惧怕医院和医生的心理，所以收住院后变成了一个完全需要人照顾的孩子，心理咨询对这类病人是支持、鼓励，而非怂恿其依赖性。

　　“我要等自己完全好了，才……”如果在治疗前抱着这样的想法，可能治疗会持续相当长的时间，事实上，应该鼓励自己边工作边治疗。咨询的设置会更加宽松，如一月1-2次，电话约定后治疗而非严格地每周4次，不上班、不上学、将所有积蓄全投进去。固然，严重心理障碍的病人需要长期、规律的治疗，但多数人不应该以治疗为最终目的，而应该在咨询和治疗中生活，并逐渐摆脱之。可以将心理咨询和治疗视为生活中的一个临时的安全港湾，在需要休息、调整时才去，长久的安全岛则应该留存在自己的内心里。治疗的最终目的也应该是鼓励来访者形成更加独立的人格。如此，来访者不应该求治疗师在咨询和治疗期间帮他/她做出重大的决定，如离婚、离职、卖房子(治疗)等，特别要强调：治疗师不应该认为自己有这样的决定权。

　　3、解决一个问题还是所有问题：

　　精神分析将冲突分为外在和内在冲突，比如，一个年轻人上班迟到，被女上司严厉地喝斥后，心里闷闷不乐，前来就诊，这时，咨询师应该给予安抚，而非站在上司的立场，指出，迟到是不对的，应该接受批评。如果在1-2次的一般倾听后，来访者情绪恢复正常，这个咨询就达到了目的，这时，咨询师意犹未尽，想到，一般的训斥这个年轻人不能接受，是否还有隐情，继续问下去，果然，该年轻人正在恋爱，头天晚上和女朋友吵了架，晚上睡眠不好，故上班迟到。如果能够谈到这一步，咨询应该说达到了非常好的效果，年轻人的内省力很好，可能过几天就和女朋友言归于好，心理的疙瘩解开了，上班表现也恢复正常。我们说，以上两种情况均属于现实的冲突，是可以在讨论过程中在短时间内解决的问题，如果我们还联想到：女上司是否代表年轻人的母亲，他接受训斥后的反应是否与年幼时被母亲喝斥的感觉一样?　这样，我们就必须花数倍或几十倍的时间去澄清这个问题，这只有在该男青年多次换工作单位，总是与年长的女性或自己的女朋友搞不好关系时才会涉及，属于(长期)心理治疗的范畴。在现实中，双方都应该明白，应该将目的指向解决现实中最急迫和最困扰的问题。

　　4、治疗师的年龄和性别：

　　看医生一般认为年龄越老越牢靠，对心理医生的要求尤其如此，心理医生的专业功能靠以下几个方面来支撑：理论背景、临床经验、人生阅历及特殊的人格，前面两条好理解，对于人生阅历而言，举简单的例子，夫妻关系不好的想来做夫妻治疗，治疗师或咨询师刚从学校毕业，还未结婚，没有家庭生活的经验，如果该夫妻的问题与性有关，那咨询师自己可能也会在心里打鼓。一项调查显示来访者并不倾向挑选咨询师，由于调查对象多在学校，所以这更说明一般性咨询工作在日常生活中的重要性，同龄人、年轻人的咨询具有很好的认同感，年轻的咨询师具有很好的热情和共情倾向，在学生咨询和社会工作中具有巨大的作用，对于一些较复杂和困难的病例还是建议转借到经验丰富的治疗师那儿去。

　　对性别的选择权在来访者那儿，一般不宜勉强，作为来访者有个“金法则”，即当被随即安排在一个自己不愿意的咨询师或治疗师那儿时，一定不要受面子的影响，不好意思说我不想你给我咨询，心理咨询和心理治疗的最基本元素为安全感和信任感，所以一定要对自己好一些，选择自己中意的咨询师或治疗师。专业人员会接受这样的建议的，另外一个原则则为不能找熟人或朋友治疗，不能够指望与治疗师用恋爱的方式完成咨询或治疗(可见移情之爱的文章)。

　　治疗师的人格是个综合的因素，可能他/她让你有亲近感，可能他/她让你觉得有安全感、信任感，说不出什么原因，要相信自己的直觉。

　　5、最后，应该找出自己的资源，如家庭成员的支持，朋友的理解以及学校同学和老师的帮助，甚至，自己能够接受一些症状，应该想到，如果不是自己以这样的方式来表达，那可能的结果会更糟糕。强迫症的病人有三分之一无法治愈，最好的办法就是接受它，[就象女性必须接受例假和腹痛一样][就像老鼠爱大米]。

　　注：最后一句话有争议(红笔)，大家出主意吧

　　治疗师的自我保护

　　武汉的病例督导已经5年有余，由于大江隔断南北，所以江南的人在晚间和周末来参加江北的活动实属不易，一般有10余人参加，有时，参加的人数只有3-4名，也可以进行，总之，大家凑到一起讨论自己做的治疗，没有任何经济利益成分在内，我想到尼采的一句话：成人应该恢复孩子游戏般的认真。武汉小组的活动就好比一个成人的专业游戏，他们是认真的。

　　昨天，督导曾奇峰的一个病例，曾说：如果治疗师的自我功能不够强大，则会感到自己有时有亏损的感觉，有“内功”被耗尽的感觉。

　　我在今年夏季到来的时候(7月中旬)就经历了一场“耗亏”：在一次经历了一个长期治疗、已经好转的病人的一次严重病情发作之后，突然对心理治疗工作产生了不可抑制的厌恶感，自己马上作出决定：立即休假，终止所有治疗，找人督导。这不仅是对自己负责，也是对病人负责。

　　每个治疗师都希望自己的治疗成功，病人好转，有严重心理障碍的病人不仅在治疗过程中会出现病情的好转，也会出现病情的加重。另一种情形为，他们对病情“好转”的现实无法接受，因为“好转”就代表结束治疗，结束与治疗师建立起来的关系——这种关系是病人出生后很少体验的，是促使他们目前进步的动力。这就可以理解为何病人会再一次以症状来表达他们的“分离焦虑”。

　　专业上称后一种现象为“负性移情反应”，弗洛伊德描述到：在精神分析工作中，有些病人表现出一种非常奇特的行为方式。当治疗师对他们说病情有希望好转或对治疗的进程表示满意时，他们显得不满并且其病情也毫无例外地变得更糟糕。开始治疗师把其作为挑战，认为病人企图证明他们比医师优越。但是随后治疗师有了更深入和公正的观点。他开始明白这些人不但不能忍受任何表扬和赞赏，而且他们对治疗的进步有相反的反应。任何治疗方案应该都有效果，它在其他人的身上产生了效果，对于这些病人他们的病情出现了一定好转，症状出现了暂时的缓解;在治疗过程中他们变得更加糟而不是变得更好[1]。

　　但对治疗师来讲症状的加重则意味着挫败。治疗师的自我功能建立在理论知识、临床经验、生活体验和自己的人格结构上，后者虽然为前三者的综合，但仍有其特殊性，如幼时很少得到关怀的治疗师会将自己对父母关爱的希望投射到病人身上去，这样，病人病情的好转与否就成为衡量自己儿时愿望是否得到满足的标志，这样，在长期治疗之后，在病人病情逐渐显示出的彻底恢复的迹象时，病情重新加重可能导致治疗师深深的失望—一种来自幼时十分熟悉的无助感。作为回应，它可能为愤怒的攻击性反应，如作出终止治疗的决定(在幼时为拒绝进食—作为拒绝关爱的被动攻击)，这实质上是治疗师作为“无助的帮助者”的一种反应，更应该看到的是，如果不是治疗师有童年的那样的经历，他/她就会认真地对待自己有作出“终止治疗”决定的冲动，把它视为病人由分离焦虑引发的原始无助、无望的感觉，而来专业性处理。

　　同样要值得我们注意的是治疗师以反向形成的方式来对待病人，他们会对病人比任何时候都好，如增加治疗次数、允许病人破坏设置、随时满足他们的一些要求(减免费用或延长治疗时间等)，典型的这类例子可以中国传统家庭的“长子行为”作比，所谓“长兄如父”，家里的长子固定地就要背上向下照顾弟妹、向上孝顺父母的主要责任。他们即便是做得非常周到，也会时常受到内疚感的折磨，总觉得自己做得不够好。“以德服人”为这种心理的合理化说明。《金庸》小说《笑傲江湖》中令狐冲的师父则是一个极端的这样的例子，他对弟子的“好”建立在自恋地对自己好、满足自己欲望的基础之上。治疗师的“好”以这种方式出现时，就失去了对病人症状背后动机的洞察力，由于它是指向治疗师自己自恋性的心结，因而就完全失去了治疗的意义，它将导致治疗最终的“彻底”失败，所谓“彻底” 即指治疗双方都在不知情的情况下越过界限、见诸行动。

　　回到治疗师人格的话题。治疗师应该是苛刻、严厉的施虐者?还是和蔼、具有菩萨乐善好施性格的奉献者?是亦载舟亦覆舟的水，还是化于无形的空气?

　　治疗师应该摒除自己的“私念”，不当英雄或利他主义者。共情的形象操作为“我知道，我了解，但我不说”，如果“病人哭，我也哭”，那病人会觉得更委屈：我付钱是买我哭的权利，而非来看你哭。如果病人夸你，你就升上了天，那就上了病人的当，自恋地病人夸你是夸他自己，边缘性人格障碍地病人夸你是要证明自己的卑下。只有治疗师具有灵活的、有持续储备能力的自我才能“租用”给病人，使病人在治疗中感到：原来还有这样“好玩”的做法，有时病人发出感叹：原来治疗师也可以说错话——以前他只认为只有自己才会犯错。达到这种朴实的内省需要耗费治疗师大量的自我功能，“租用”的代价是耗损。

　　给自我功能加油通常采取的措施为自我体验。弗洛伊德在发现反移情时提出自我体验的概念，他说精神分析师应该接受终身的自我体验。

　　在国内目前沸沸扬扬关于心理咨询师和心理治疗师资格论证的讨论中，提到从业人员的道德和人格评定问题，认为，除了接受一定时间的自我体验外，从业人员人员上岗论证还必须由了解从业申请者的导师给出该人的人格评定，包括道德、心理稳定程度以及从业相关动机。我在奥地利曾遇见一个非常有才华的女精神分析师，工作热情有创新，接触后发现，她在人际交往中存在着界限不清的问题，比如，到维也纳开会，她可以热情地邀请你到她家去吃饭，实际上她是因为自己有问题，想找你去咨询，而这本来是应该在自我体验时做的。她已经接受了600个小时的自我体验。我就此事问及我的分析师，曰：有些问题会在某阶段相对稳定而不暴露，等到另外的阶段，若有其他因素掺杂在一起(如更年期综合症，离婚和孩子离家上学等)，则早年的症状会以激烈的方式发作。所以，自我体验也不能够解决所有问题。有同事在接受自我体验初期，感叹到：唉，如沐春风啊!吸着鼻子，一幅陶醉的样子。可是，自我体验远没有那么浪漫，德国法兰克福精神分析督导师的自我体验均在1000小时以上。

　　等到治疗师感到自己在治疗室中和病人共呼吸了，理论已经被抛开了，自己在呼吸着病人的气息，而非理论或自己气息时，病人就感到了治疗师的魅力，那就是：他/她能够通过治疗师看到另一个全新的自己，而不是治疗师的人或他/她所说的某句话，治疗师真正地变成了背景或隐入到背景中去。

　　另外，治疗师应该很清楚地认识到：即便自己的自我功能足够强大，它仍会有盲区，不会强大到可以任意租借，如一个非常男性的男治疗师可能会十分反感有同性恋倾向的病人，或一个经验丰富的女治疗师并不愿接待一名强奸犯等等，因酒精过敏而不能当外科医生的人并不妨碍他成为著名的内科医生。应该选择自己能够治疗的病人，留点饭碗给其他的同行。

　　作为容器，既是藏污纳垢，也应吐故纳新，所以治疗师要允许自己对病人说不：不增加治疗次数、不接业余电话、不随意延长时间。还有，不允许病人超越界限：如打碎治疗室的玻璃、弄坏地板、跟踪治疗师到家或打骚扰电话等。

　　最后，治疗师还要排除内疚感的干扰，认为自己不休息就能够换回病人的痊愈。有时我在想，心理治疗是一项体力劳动，每天数小时(平均6-8个病人，每次50-60分钟)，应该给与体力恢复的时间。